Il sottoscritto 			

Nato a 	                   il 	

Codice Fiscale _________________________________________

chiede di essere ammesso quale Socio della Società Italiana di Genetica Agraria.

Il sottoscritto dichiara di svolgere attività di ricerca presso:
	 CNR	 CREA	 Università	 Regione
	 Privato	 Altri (indicare)				
	in qualità di		

Indirizzo della Sede di lavoro (Denominazione)

	Via	numero civico

	CAP	Città	Provincia

	Prefisso, Telefono	FAX	Cellulare

	E-mail	Web	Skype Name
Ha iniziato la propria attività di ricerca nell’anno 		.
Linee di ricerca delle quali si è occupato negli ultimi 3 anni:
(1)		
		
(2)		
		
(3)		
		
Il sottoscritto accetta incondizionatamente quanto riportato nello Statuto, nel Regolamento e nell'Informativa a riguardo del trattamento dei dati personali e alla libera circolazione di tali dati, consultabili al sito della SIGA alla pagina http://www.geneticagraria.it/society.asp?a_pag=2.

	Firma del richiedente	Nome leggibile e firma di presentazione di due Soci

Data: